Weigand / Hecker / Mayer Intensivmedizin compact

Für den klinischen Alltag und die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin
1. Auflage 2021
ISBN: 978-3-13-241855-4
Verlag: Thieme
Format: EPUB
Kopierschutz: Wasserzeichen (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Deutsch, 740 Seiten

Schneller Überblick im klinischen Alltag

Die Behandlung kritisch kranker Patienten, die Notwendigkeit schneller Entscheidungen, die Komplexität der Krankheitsbilder - Intensivmediziner sind besonders hohen Belastungen ausgesetzt. Mit diesem Buch erhalten Sie einen Überblick über die gesamte Bandbreite der klinischen Intensivmedizin und Sicherheit für die Behandlung Ihrer Patienten. Kompakt, praxisnah und gut verständlich geschrieben, bietet es Ihnen so viele Grundlagen wie nötig und so viel klinisch anwendbares Wissen wie möglich. Damit sind Sie bestens auf die Facharztprüfung vorbereitet. Ideal auch zum schnellen Nachschlagen für den erfahrenen Arzt!

• Umfassend: Alle Aspekte der klinischen Intensivmedizin und der intensivmedizinischen Arbeitsabläufe
• Praktisch: Konkrete Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag
• Verständlich: Die wesentlichen anatomischen und physiologischen Grundlagen und deren klinische Bedeutung
• Wertvoll: Hilfe in besonders kritischen Situationen wie Schwangerschaft, gravierenden Vorerkrankungen und Hirntod

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Zielgruppe

Ärzte

Autoren/Hrsg.

Weigand, Markus

Hecker, Andreas

Mayer, Konstantin

Michalski, Dominik

Fachgebiete

• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete AINS Intensivmedizin

Leseproben

1 Intensivmedizinische Techniken

1.1 Atemwegsmanagement

Karsten Schmidt

1.1.1 Einleitung

Aufgaben einer effektiven Atemwegssicherung Die Fähigkeit zur Atemwegssicherung ist eine Kernkompetenz in der Anästhesiologie sowie der Notfall- und Intensivmedizin. Oberste Priorität jeder Atemwegssicherungsmaßnahme ist es, die Oxygenierung eines Patienten zu gewährleisten. Eine effektive Atemwegssicherung zeichnet sich durch die Vermeidung einer Hypoxämie, die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität und die Verhinderung einer pulmonalen Aspiration aus. Die gefürchtetsten Folgen von Komplikationen sind der Tod oder eine hypoxische Gehirnschädigung des Patienten. Atemwegssicherungsmaßnahmen besitzen folgerichtig das inhärente Risiko, sich zu zeitkritischen und lebensbedrohlichen Notfallsituationen zu entwickeln. Das intensivmedizinische Behandlungsumfeld ist ein Hochrisikobereich für erschwerte Atemwegssicherungsbedingungen und schwerwiegende Komplikationen im Rahmen der Atemwegssicherung ? [3], ? [9], ? [15], ? [16].

Merke

Die Inzidenz für einen tödlichen Verlauf und eine hypoxische Gehirnschädigung nach Atemwegskomplikationen ist im intensivmedizinischen Bereich fast 60fach höher als im perioperativen anästhesiologischen Umfeld ? [3], ? [9], ? [15].

Stringentes algorithmusbasiertes Vorgehen Mehrere Fachgesellschaften empfehlen in behandlungskontext- und risikoadaptierten Leitlinien bei erwarteten und unerwarteten Atemwegsproblemen ein stringentes algorithmusbasiertes Vorgehen zur Atemwegssicherung ? [7], ? [9], ? [13], ? [15], ? [17]. Alle Algorithmen enthalten vier Eskalationsstufen mit möglichen Zugängen zur Sicherung der Atemwege:

• Spontanatmung/Maskenbeatmung

• Verwendung von extraglottischen Atemwegshilfen (EGA)

• Platzierung eines Endotrachealtubus in der Trachea

• translaryngealer/transtrachealer Zugang

Unter Verwendung einer konsequenten Vorwärtsstrategie müssen bei nicht beherrschbaren Oxygenierungsproblemen die Eskalationsstufen ohne Zeitverlust abgearbeitet werden. In begründeten Situationen ist es dem erfahrenen Anwender vorbehalten, vom Algorithmus abzuweichen. Institutionell sollten anästhesiologische und intensivmedizinische Abteilungen einen miteinander abgestimmten Algorithmus verwenden. Dieser sollte sich an lokalen Gegebenheiten orientieren und einfach aufgebaut sein.

Atemwegswägen müssen standardisiert und auf den verwendeten Algorithmus abgestimmt sein. Das Überwachungsmonitoring sollte nationalen Versorgungsstandards entsprechen. Die kontinuierliche Verfügbarkeit eines Bronchoskops sowie eines Videolaryngoskops wird empfohlen. Ein Behandlungsteam sollte in der Verwendung des Atemwegswagens geschult und durch regelmäßiges Training mit den Algorithmen vertraut sein.

Kognitive Hilfsmittel (grafische Darstellung von Algorithmen, standardisierte Beschriftung von Materialien, Intubationschecklisten, bettseitige Risikowarnschilder) verbessern in Stresssituationen die Handlungsfähigkeit und sind integraler Teil einer Gesamtstrategie. Institutionell sollten die Verfügbarkeit von Expertenhilfe (anästhesiologisch/chirurgisch) kontinuierlich organisiert und Notrufketten etabliert sein.

1.1.2 Atemwegsevaluation und Risikoantizipation

In der Intensivmedizin muss eine kombinierte Evaluation von anatomischen, physiologischen und behandlungskontextbedingten Risikofaktoren für eine schwierige Atemwegssicherung erfolgen.

1.1.2.1 Anatomisch schwieriger Atemweg

Der Begriff anatomisch schwieriger Atemweg wird für Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung, bei der Verwendung von EGAs, der direkten/indirekten Laryngoskopie, der trachealen Intubation und bei translaryngealen/transtrachealen Verfahren verwendet. Eine strukturierte Untersuchung auf das Vorliegen von Risiken für einen schwierigen Atemweg bzw. für das Versagen der geplanten Atemwegssicherungstechnik wird von allen Leitlinien empfohlen ? [7], ? [9], ? [15], ? [17].

Anamnestische Informationen der letzten Atemwegsevaluation und die Dokumentation von vorherigen Atemwegssicherungsbedingungen sollten bei intensivmedizinisch betreuten Patienten strukturiert dokumentiert werden. Komplikationen bei einer vorangegangenen Atemwegssicherung haben sich als bester Prädiktor für einen schwierigen Atemweg und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das erneute Auftreten von Schwierigkeiten erwiesen. Erkrankungsschwere und Intensivtherapie können allerdings vorher normale anatomische Atemwege zu schwierigen Atemwegen machen. Faktoren wie eine positive Flüssigkeitsbilanz, Bauchlagerungstherapie, prolongierte Beatmungstherapie, Atemwegstraumatisierungen und operative Eingriffe können zu erheblichen Veränderungen der Atemwegssicherungsbedingungen führen. Für jede Eskalationsstufe der Atemwegssicherung sollten Faktoren erhoben werden, die zu Schwierigkeiten und/oder dem Versagen des geplanten Verfahrens führen können.

Merke

Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Beurteilung der Durchführbarkeit von Notfalltechniken gelegt werden, da das Risiko für Anwendungsschwierigkeiten oder deren Versagen deutlich erhöht ist, wenn bereits die Primärtechnik erschwert war oder versagt hat. Eine standardisierte Atemwegsevaluation sollte in der Intensivmedizin immer erfolgen ? [9], ? [15], ? [17] und mindestens die Überprüfung der Mundöffnung, der Halsbeweglichkeit und der gezielten Lokalisierung des Lig. cricothyroideum beinhalten.

Ein etabliertes Verfahren zur strukturierten Risikoevaluation bei Notfallintubationen ist die (modifizierte) LE(MO)N-Methode (Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck Mobility) ? [11], ? [18]. Im intensivmedizinischen Bereich ist die Verwendung der Sonografie zur Atemwegsevaluation empfohlen (z.B. Identifizierung des Lig. cricothyroideum, Ausschluss einer ösophagealen Intubation) ? [9], ? [12].

Der bislang einzige validierte Score zur Identifikation von schwierigen Intubationsbedingungen in der Intensivmedizin ist der MACOCHA-Score. Dieser Score integriert anatomische und physiologische Patientenfaktoren mit Anwenderqualifizierungsfaktoren ( ? Tab. 1.1 ).

Tab. 1.1 MACOCHA-Score: Es können 12 Punkte vergeben werden und die Intubationsschwierigkeit erhöht sich von 0 (einfach) auf 12 (sehr schwer) ? [5].

Faktoren

Punkte

Patientenfaktoren

Mallampati-Score III oder IV (bedeutet weicher und harter bzw. nur harter Gaumen sichtbar)

5

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

2

zervikale Beweglichkeit reduziert

1

Mundöffnung <3cm

1

pathologische Faktoren

Koma

1

schwere Hypoxie

1

Anwenderfaktoren

...

kein (ausgebildeter) Anästhesist

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