Steinert / Tschöke / Steib Stationäre Krisenintervention bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

1. Auflage 2014
ISBN: 978-3-8409-2545-0
Verlag: Hogrefe Publishing
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark

E-Book, Deutsch, 116 Seiten

Reihe: Praxis der Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen

In diesem Band wird die stationäre Krisenintervention bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung aus der Sicht von Ärzten und Psychologinnen mit langjährigen Erfahrungen auf diesem Gebiet beschrieben. Das Buch enthält viele schulenübergreifende und pragmatische Behandlungsempfehlungen mit konkreten Fallbeispielen. Beschrieben werden erstmals Indikationen und typische Probleme der stationären Krisenintervention bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. Zu den behandelten Themen gehören Epidemiologie von Suizid und Selbstverletzungen, Probleme der Diagnose, Umgang mit Suizidalität und manipulativer Suizidalität, Indikationsstellung für und gegen stationäre Behandlungen, vielfältige Aspekte des therapeutischen Vorgehens, Besonderheiten der therapeutischen Beziehung, Umgang mit Medikamenten und Implikationen für niedergelassene Psychotherapeuten.

Autoren/Hrsg.

Steinert, Tilman

Tschöke, Stefan

Steib, Maria-Luisa

Uhlmann, Carmen

Fachgebiete

• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychiatrie, Sozialpsychiatrie, Suchttherapie
• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete Psychosomatische Medizin
• Sozialwissenschaften Psychologie Psychotherapie / Klinische Psychologie

Inhaltsverzeichnis

1;Inhaltsverzeichnis/Vorwort;7
1.1;Vorwort;9
2;1 Strukturelle Voraussetzungen;11
2.1;1.1 Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung;13
2.2;1.2 Anforderungen an das Stationssetting;13
2.3;1.3 Behandlungsangebote;15
2.4;1.4 Anforderungen an das therapeutische und Pfl egeteam;17
3;2 Epidemiologie;20
3.1;2.1 Suizidalität: Suizide und Suizidversuche;23
3.2;2.2 Selbstverletzendes Verhalten;25
3.3;2.3 Zwangsmaßnahmen: Isolierungen und Fixierungen;27
4;3 Diagnose „Borderline-Persönlichkeitsstörung“;29
4.1;3.1 Historische Übersicht;29
4.2;3.2 Diagnosekriterien;30
4.3;3.3 Dissoziation;32
4.4;3.4 Psychotische Symptome;33
4.5;3.5 Traumafolgestörungen;35
4.6;3.6 Fazit ;36
5;4 Adaptation psychotherapeutischer Konzepte in der psychiatrischen Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung;37
5.1;4.1 Störungsorientierte Psychotherapie für Patientinnen mit einer BPS;38
5.2;4.2 „Therapiebarrieren“ als Therapiefokus in der allgemeinpsychiatrischen Behandlung;40
5.3;4.3 Behandlungsfähigkeit als Ziel der Behandlung;44
5.4;4.4 Fazit;46
6;5 Umgang mit Selbstverletzungen, Suizidalität und manipulativerSuizidalität;48
6.1;5.1 Methoden von selbstverletzendem Verhalten;48
6.2;5.2 Definitionen und Beispiele;50
6.3;5.3 Diagnostische Instrumente für selbstverletzendes und suizidales Verhalten;50
6.4;5.4 Psychische Funktionen von selbstschädigendem Verhalten;52
6.5;5.5 Die soziale Funktion selbstverletzenden Verhaltens und manipulativerSuizidalität;54
6.6;5.6 Schwierigkeiten der Abgrenzung von selbstverletzendem versus suizidalem Verhalten;56
6.7;5.7 Therapeutische Maßnahmen;57
7;6 Die therapeutische Beziehung;62
7.1;6.1 Therapeut versus „Coach, Trainer, Lehrer etc.“;63
7.2;6.2 Im täglichen Kontakt;66
8;7 Modifikationen der Behandlung bei Komorbidität;69
8.1;7.1 Organische psychische Störungen;69
8.2;7.2 Suchterkrankungen;70
8.3;7.3 Schizophrene Störungen;72
8.4;7.4 Affektive Störungen;73
8.5;7.5 Anpassungsstörungen;74
8.6;7.6 Posttraumatische Belastungsstörungen;75
8.7;7.7 Dissoziative Störungen;76
8.8;7.8 Essstörungen;78
8.9;7.9 Persönlichkeitsstörungen;79
8.10;7.10 Intelligenzminderung;80
8.11;7.11 Autismus;81
8.12;7.12 Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom/hyperkinetisches Syndrom (ADHS/HKS);81
8.13;7.13 Körperliche Erkrankungen;82
9;8 Behandlungsmotivation versus Versorgungswunsch;84
9.1;8.1 Behandlungsmotivation;84
9.2;8.2 Versorgungswunsch;86
10;9 Stationäre Krisenintervention: Wann und wie lange?;91
11;10 Psychopharmaka;99
11.1;10.1 Psychopharmakologische Wirkungen;99
11.1.1;10.1.1 Neuroleptika;100
11.1.2;10.1.2 Antidepressiva;101
11.1.3;10.1.3 Stimmungsstabilisierer;101
11.1.4;10.1.4 Benzodiazepine;101
11.2;10.2 Medikamente als Mittel der Beziehungsgestaltung;102
11.3;10.3 Fazit;103
12;11 Implikationen für niedergelassene Psychotherapeuten;105
12.1;11.1 Klinikeinweisung zu einer planmäßigen psychotherapeutischen Behandlung;106
12.2;11.2 Stationäre Krisenintervention als Intervalltherapie zur Stabilisierung bei ausgeprägter Komorbidität;107
12.3;11.3 Stationäre Krisenintervention bei erheblicher Verschlechterung der psychischen, körperlichen oder sozialen Situation;107
12.4;11.4 Stationäre Krisenintervention bei Suizidalität oder Fremdgefährdung;108
13;Literatur;111

Leseproben

2 Epidemiologie

Im folgenden Kapitel werden die wichtigsten klinischen und soziodemografischen Kennzahlen der BPS dargestellt. Dabei werden sowohl Werte zur Störung allgemein als auch spezifische Werte für die bei uns auf der Kriseninterventionsstation behandelten Patientinnen referiert. Gesondert abgehandelt werden Suizidalität, Selbstverletzung und Zwangsmaßnahmen.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist keine seltene psychische Erkrankung. Die Punktprävalenz für eine BPS liegt in der Allgemeinbevölkerung bei einer Rate von 1 bis 2 %. Die Störung ist damit deutlich häufiger als z. B. schizophrene Störungen. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 6 %. Im Bereich klinisch-psychiatrischer Stichproben liegen die Prävalenzraten für die BPS bei 10 % bis 25 %. In den klinischen Stichproben liegt dabei ein klares Übergewicht bei den Frauen mit über 70 %. In Feldstudien ist der Frauenanteil etwas geringer ausgeprägt und liegt bei ungefähr 60 %. Inwiefern der Frauenanteil an der Störung in der Allgemeinbevölkerung überhaupt erhöht ist, bleibt jedoch umstritten. Manche Autoren gehen von einer Gleichverteilung aus. Allerdings gelangen Männer nur selten in klinische Settings, da sie nur vereinzelt durch autoaggressives Verhalten auffallen und dadurch nicht diagnostiziert werden (Bohus & Lieb, 2009). Durch die starke Inanspruchnahme von Versorgungsstrukturen belaufen sich die Behandlungskosten bei Patientinnen mit BPS in Deutschland auf bis zu 25 % der Gesamtkosten aller psychischen Störungen in stationären Behandlungssettings (Bohus, 2007). Die Wahrscheinlichkeit für eine Wiederaufnahme innerhalb eines Jahres liegt bei 80 %. Dabei lag die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in psychiatrischen oder psychotherapeutischen Kliniken vor einiger Zeit noch bei ungefähr 70 Tagen (Jerschke et al., 1998). Im Mittel kommen erwachsene Patientinnen mit einer BPS erstmals mit 24 Jahren in eine stationäre Behandlung, wobei dies bereits ein zweiter Häufigkeitsgipfel ist, denn eine erste Behandlungsspitze ergibt sich bereits mit 14 Jahren. Die Patientinnen werden dann in die Kinderund Jugendpsychiatrie aufgenommen. Dort macht diese Störungsgruppe einen Anteil von 20 % aus. Die Störung hat ihren Beginn damit wahrscheinlich meist bereits in der frühen Adoleszenz.

Der Langzeitverlauf der Störung ist zumindest nach amerikanischen Daten erfreulich. In einer prospektiven Langzeitstudie liegen inzwischen Daten von über 10 Jahren vor. Danach sinkt die Quote der Betroffenen, die 10 Jahre nach Aufnahme in eine Katamnese-Studie immer noch die Diagnose einer BPS bekommen, auf nur noch 12 % (Zanarini & Frankenburg, 2006). Als Prädiktoren für einen guten Verlauf fanden sich ein jüngeres Alter, kein sexueller Missbrauch in der Kindheit, kein Substanzmissbrauch in der Familie, ein guter beruflicher Hintergrund, keine zusätzliche Persönlichkeitsstörung aus dem Angst-Cluster, niedere Werte im Neurotizismus und hohe Werte in der Persönlichkeitseigenschaft „Verträglichkeit“. Englische Daten zeichnen dagegen ein anderes Bild. Acht Jahre nach Studienbeginn erfüllten hier trotz psychiatrischer Behandlung noch immer 87 % der untersuchten Patientinnen mit BPS die diagnostischen Kriterien für eine BPS (Bateman & Fonagy, 2008). Der weitere Verlauf der Langzeitstudien wird zeigen, wie die konträren Ergebnisse zu interpretieren sind. Eventuell besteht die Patientinnengruppe der Zanarini-Studie aus weniger schwer betroffenen Fällen. Eine Einschränkung der Bateman & Fonagy-Studie ist die geringe Teilnehmerzahl mit nur 19 Personen in der Kontrollgruppe mit üblicher psychiatrischer Behandlung.

Nach eine Erhebung von Zanarini und anderen (1998) leiden die Patientinnen mit BPS häufig an komorbiden depressiven Störungen (Major Depression 83 %, Dysthymie 39 %) oder an Panikstörungen (48 %). Ebenso erfüllen 64 % die Diagnosekriterien für Alkoholoder Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit. Posttraumatische Störungen sind mit 56 % ebenfalls häufig. Gleichzeitig werden häufig auch andere Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert. Eine zusätzliche dependente Persönlichkeitsstörung liegt bei 51 % vor, eine ängstlich-vermeidende bei 43 %, eine paranoide bei 30 %. Dies sind natürlich keine unabhängigen Erkrankungen, sondern die Mehrfachdiagnosen sind ein künstliches Ergebnis, das aus der Konstruktion der kriterienbasierten Diagnosesysteme herrührt. Ebenso sind dissoziative Störungen sehr häufig. Psychotische Erkrankungen werden nur in 1 % der Fälle gleichzeitig diagnostiziert. Gründe für eine psychiatrische Behandlung sind meist die komorbide depressive Störung oder die Abhängigkeitsproblematik. Risikofaktoren für eine Chronifizierung sind vor allem ein komorbider Alkoholund Drogenmissbrauch (Zanarini et al., 2004), erst deutlich danach eine komorbide posttraumatische Belastungsstörung. Ein sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte und eine schwer ausgeprägte Symptomatik sind Prädiktoren für einen schlechten Verlauf.

Die wichtigsten klinischen Kennzahlen zur BPS
• PunktprävalenzAllgemeinbevölkerung:1–2%
• Lebenszeitprävalenz:6%
• Punktprävalenz klinisch-psychiatrische Stichproben: 10–20 %
• Geschlechterverteilung: In klinischen Stichproben 70 % Frauen
• Häufige Komorbiditäten: Depression, Abhängigkeit, PTSD, Panikstörung
• Prädiktoren für schlechten Verlauf: sexueller Missbrauch und schwer ausgeprägte Symptomatik

In den soziodemografischen Variablen werden die soziale Auffälligkeit und damit auch die fehlende Inklusion in die Gesellschaft deutlich. Nur 20 % der Patientinnen leben in einer festen Partnerschaft und nur 13 % sind verheiratet. Einen Schulabschluss haben fast alle, lediglich 5 % erreichen keinen Abschluss. Trotzdem sind nur etwas über 30 % berufstätig (Bohus et al., 2001). Wenn ein Beruf ausgeübt wird, so liegt die Tätigkeit meist im sozialen Bereich, beispielsweise als Krankenschwester oder Erzieherin (Bohus, 2002).

Kennzahlen der eigenen Klientel

Für das Jahr 2008 wurden im gesamten ZfP Südwürttemberg mit 6 stationären Klinikstandorten und 5 Tageskliniken die Aufnahmediagnosen und der jeweilige Einweisungsgrund analysiert. Insgesamt wurden an den 11 Standorten 444 Fälle mit einer ICD-10 Diagnose F60.3 (emotional instabile Persönlichkeitsstörung) als Hauptoder Nebendiagnose behandelt. Dies entsprach 5,3 % der gesamten Aufnahmen an diesen 11 Standorten in der Erwachsenenpsychiatrie. Grund für eine akute Aufnahme der Patientinnen mit BPS war in 29 % der Fälle eine Suizidandrohung, in 16 % eine Selbstverletzung ohne Suizidversuch und in 5 % der Fälle ein Suizidversuch. Aufnahmegründe bei den anderen 50 % waren geplante psychotherapeutische Behandlungen oder die Notwendigkeit einer Stabilisierung z. B. bei belastenden psychosozialen Umständen (Steinert et al., 2010). Auf der psychiatrisch-psychotherapeutisch orientierten Kriseninterventionsstation wurden seit dem Gründungsjahr 2006 bis zum Ende des Jahres 2012 insgesamt 364 Fälle mit der Hauptdiagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.31 nach ICD-10) behandelt. Im Durchschnitt bedeutete dies 52 Fälle jährlich in den letzten 7 Jahren. Eine emotional-instabile Störung vom impulsiven Typ (F60.30 nach ICD-10) hatten durchschnittlich 3,5 Fälle pro Jahr. Von den insgesamt in den 7 Jahren behandelten Fällen waren 332 (91,2 %) Frauen und nur 32 (8,8 %) Männer. Die Altersstruktur zeigte die erwartete linksschiefe Verteilung mit 24 % (85 Fälle) der Behandelten im Alter von 18 bis 20 Jahren und 42 % (152 Fälle) im Alter von 21 bis 30 Jahren. Aber auch ältere Patientinnen wurden regelmäßig aufgenommen. Rund 21 % der Patientinnen waren zwischen 31 und 40 Jahre alt, 10 % zwischen 41 und 50 Jahre und 3 % über 50.

Die Diagnosegruppe F60.3x machte auf der Station 91 % aller behandelten Persönlichkeitsstörungen aus. Zu der Gruppe der Borderline-Patientinnen hinzugezählt werden müssen noch die Behandelten mit der Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, die eine Borderline-Diagnose mit einschließt (F61 nach ICD-10). Von dieser Gruppe wurden im Durchschnitt jährlich 17 Fälle behandelt. Die Nebendiagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde in diesem Zeitraum durchschnittlich in knapp 28 Fällen jährlich vergeben. Meistens war dies der Fall bei Vorliegen der Hauptdiagnose einer Anpassungsstörung (F43.2 nach ICD-10), einer Alkoholabhängigkeit (F10.2 nach ICD-10) oder einer depressiven Episode (F32 oder F33 nach ICD-10). Dies entsprach in etwa den allgemeinen publizierten Angaben für die Komorbiditätsraten bei BPS. Zusammengerechnet ergab dies eine durchschnittliche jährliche Anzahl von 100 behandelten Patientinnen mit Borderlinesymptomatik. Insgesamt wurden über alle Diagnosen hinweg jährlich auf der Station durchschnittlich 258 Fälle behandelt. Andere größere Behandlungsgruppen auf der Kriseninterventionsstation neben Patientinnen mit BPS waren Patientinnen und Patienten mit der Hauptdiagnose Anpassungsstörungen (F43 nach ICD-10) mit durchschnittlich knapp 89 Fällen jährlich und Patientinnen und Patienten mit affektiven Störungen (meist F32 und F33 nach ICD-10) mit 40 Fällen jährlich.