Rosenbrock / Gerlinger Gesundheitspolitik
3. aktualisierte und ergänzte Auflage 2014
ISBN: 978-3-456-94991-8
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Eine systematische Einführung
E-Book, Deutsch, 570 Seiten
ISBN: 978-3-456-94991-8
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Gesundheitspolitik ist mehr als die Steuerung und Finanzierung der Krankenversorgung. Gesundheitspolitik hat vielmehr das Ziel der Verbesserung des Gesundheitszustandes und der Versorgungsqualität für die gesamte Bevölkerung. Dieses Buch analysiert Institutionen, Normen, Akteure und Ressourceneinsatz im Hinblick auf ihren tatsächlichen und möglichen Beitrag zur Gesundheitspolitik, verstanden als gesellschaftliches Management von Gesundheitsrisiken vor und nach ihrem Eintritt – also in Prävention und Krankenversorgung. Damit wird ein moderner und systematischer Zugang zum Problembereich eröffnet, der sowohl gesundheitswissenschaftliche wie auch sozial- und politikwissenschaftliche Aspekte zusammenführt und sich an den Zielen Effizienz und Chancengleichheit orientiert. Themen sind u.a.: · Geschichte und Typen der Gesundheitspolitik · Prävention und Gesundheitsförderung · Krankenversorgung (ambulante, stationäre und Arzneimittelversorgung) · Pflege · aktuelle Steuerungsprobleme der Gesundheitspolitik.
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1;Inhalt und Vorwort zur 3. Auflage;6
2;1. Gesundheitspolitik: Gegenstand, Ziele, Akteure, Steuerungsinstrumente;14
2.1;1.1 Gesundheitspolitik als Gegenstand sozial-wissenschaftlichen Interesses;14
2.2;1.2 Gesundheitspolitik: Bestimmung des Gegenstands;16
2.3;1.3 Handlungsebenen und Akteure in der Gesundheitspolitik;17
2.4;1.4 Gesundheit als Gegenstand unterschiedlicher Interessen, Problemwahrnehmungsmuster und Handlungslogiken;23
2.5;1.5 Interventionsebenen, Interventionstypen und Entscheidungsregeln in der Gesundheitspolitik;28
2.6;1.6 Der Public Health Action Cycle;31
3;2. Gesundheit und Gesundheitspolitik in Deutschland – ein Problemaufriss;34
3.1;2.1 Entwicklungslinien der Gesundheitspolitik;34
3.1.1;2.1.1 Gesundheitspolitik als Präventionspolitik;35
3.1.2;2.1.2 Gesundheitspolitik und soziale Sicherung;39
3.2;2.2 Das gesundheitliche Problempanorama;48
3.3;2.3 Gesundheitspolitisches Problempanorama und gesundheitspolitischer Handlungsbedarf;57
3.4;2.4 Informationelle Grundlagen einer zielfu¨hrenden Gesundheitspolitik;58
3.4.1;2.4.1 Gesundheitsberichterstattung und Versorgungsforschung;58
3.4.2;2.4.2 Gesundheitsziele;63
3.5;2.5 Die wirtschaftliche Bedeutung des Gesundheitswesens;66
4;3. Prävention;72
4.1;3.1 Prävention: Begriffsverständnis und Interventionsformen;72
4.2;3.2 Primärprävention;84
4.2.1;3.2.1 Herkömmliche Formen und Instrumente der Primärprävention;84
4.2.2;3.2.2 Gesundheitsförderung – Salutogenese;86
4.2.3;3.2.3 Typen und Arten moderner Primärprävention;90
4.2.4;3.2.4 Ausgewählte Handlungsfelder der Primärprävention;96
4.2.5;3.2.5 Qualitätssicherung und Evaluation in der Primärprävention und Gesundheitsförderung;108
4.2.6;3.2.6 Stand und Perspektiven primärer Prävention;111
4.3;3.3 Sekundärprävention;116
4.4;3.4 Tertiärprävention;123
5;4. Das Krankenversicherungssystem;126
5.1;4.1 Die gesetzliche Krankenversicherung;126
5.1.1;4.1.1 Versichertenkreis;126
5.1.2;4.1.2 Leistungen, Leistungsanspru¨che und Prinzipien der Leistungsgewährung;129
5.1.3;4.1.3 Finanzierung;132
5.1.4;4.1.4 Organisationsprinzipien der GKV;146
5.1.5;4.1.5 Ausgabenentwicklung;152
5.2;4.2 Die private Krankenversicherung;156
5.2.1;4.2.1 Versicherungsformen und Versicherte;156
5.2.2;4.2.2 Beziehungen zwischen Versicherten, Krankenversicherung und Leistungserbringern;159
5.2.3;4.2.3 Beitragskalkulation und Altersru¨ckstellungen;160
5.2.4;4.2.4 Basistarif;162
5.2.5;4.2.5 Ausgabenentwicklung in der PKV;162
5.2.6;4.2.6 Tendenzen einer Konvergenz zwischen PKV und GKV;163
6;5. Ambulante Krankenversorgung;166
6.1;5.1 Versorgungsbedarf, Leistungserbringung, Leistungsanbieter;166
6.1.1;5.1.1 Zugang und Inanspruchnahme;166
6.1.2;5.1.2 Einrichtungen ambulanter Krankenversorgung;167
6.1.3;5.1.3 Ärzte in der ambulanten Versorgung;170
6.1.4;5.1.4 Hausärztliche und fachärztliche Versorgung;172
6.1.5;5.1.5 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung;177
6.1.6;5.1.6 Ausgaben fu¨r die ambulante Versorgung und ärztliche Einkommen;178
6.1.7;5.1.7 Ärzte und ihre Verbände;183
6.2;5.2 Bedarfsplanung und Zulassung von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung;186
6.3;5.3 Die Vergu¨tung ambulanter ärztlicher Leistungen;190
6.3.1;5.3.1 Vergu¨tungsformen und ihre Steuerungswirkungen;190
6.3.2;5.3.2 Strukturmerkmale des Vergu¨tungsverfahrens;192
6.3.3;5.3.3 Die Entwicklung des Vergu¨tungssystems;195
6.3.4;5.3.4 Kernmerkmale des aktuellen Vergu¨tungssystems;198
6.3.5;5.3.5 Steuerungsprobleme des Vergu¨tungssystems;199
6.4;5.4 Charakteristika des Regulierungssystems in der ambulanten Versorgung;201
6.4.1;5.4.1 Korporatistische Regulierung;201
6.4.2;5.4.2 Das Mehrebenensystem in der ambulanten Versorgung;202
6.4.3;5.4.3 Das ambulante Regulierungssystem im Wandel;203
6.4.4;5.4.4 Machtverschiebungen zwischen Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen;205
6.4.5;5.4.5 Kassenärztliche Vereinigungen im Wandel;207
6.5;5.5 Qualität und Qualitätsmängel;209
7;6. Stationäre Krankenversorgung;212
7.1;6.1 Versorgungsbedarf, Leistungserbringung, Leistungsanbieter;212
7.1.1;6.1.1 Zugang und Inanspruchnahme;212
7.1.2;6.1.2 Einrichtungen stationärer Krankenversorgung;214
7.1.3;6.1.3 Krankenhäuser und Betten;216
7.1.4;6.1.4 Beschäftigung und Ausgaben;219
7.1.5;6.1.5 Verbände im Krankenhaussektor;221
7.2;6.2 Krankenhausplanung;222
7.3;6.3 Die Finanzierung von Krankenhausinvestitionen;225
7.3.1;6.3.1 Formen und Umfang der Krankenhausinvestitionen;225
7.3.2;6.3.2 Duale oder monistische Finanzierung?;226
7.4;6.4 Die Vergu¨tung von Krankenhausleistungen;229
7.4.1;6.4.1 Vergu¨tungsformen;229
7.4.2;6.4.2 Vergu¨tungsverhandlungen und -verträge;230
7.4.3;6.4.3 Entwicklung der Krankenhausvergu¨tung;230
7.4.4;6.4.4 Die Einfu¨hrung von Diagnosis Related Groups;234
7.4.5;6.4.5 Steuerungsprobleme der Vergu¨tungsreform;239
7.5;6.5 Charakteristika des Regulierungssystems in der stationären Versorgung;244
7.6;6.6 Qualität und Qualitätsmängel;246
8;7. Arzneimittelversorgung;248
8.1;7.1 Arzneimittelmarkt und -versorgung;248
8.1.1;7.1.1 Umfang und Art der Verordnungen;249
8.1.2;7.1.2 Arzneimittelausgaben;249
8.1.3;7.1.3 Arzneimittelherstellung;253
8.2;7.2 Arzneimittelzulassung und -distribution;255
8.2.1;7.2.1 Arzneimittelzulassung;255
8.2.2;7.2.2 Beobachtung von Arzneimittelrisiken;258
8.2.3;7.2.3 Arzneimitteldistribution;259
8.2.4;7.2.4 Patentschutz, Originalpräparate, Generika;261
8.3;7.3 Preis- und Mengensteuerung in der Arzneimittelversorgung;262
8.3.1;7.3.1 Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der GKV;262
8.3.2;7.3.2 Bildung der Arzneimittelpreise;264
8.3.3;7.3.3 Steuerung des ärztlichen Verordnungsverhaltens: von Budgets zu Richtgrößen und Zielvereinbarungen;273
8.3.4;7.3.4 Abgabe importierter Arzneimittel;275
8.3.5;7.3.5 Zuzahlungen und Selbstmedikation;275
8.3.6;7.3.6 Der Gemeinsame Bundesausschuss;277
8.3.7;7.3.7 Weitere Kostendämpfungsmaßnahmen;278
8.4;7.4 Charakteristika des Regulierungssystems in der Arzneimittelversorgung;280
8.5;7.5 Qualität und Qualitätsmängel;282
9;8. Rehabilitation;288
9.1;8.1 Begriff, Leistungen, Kostenträger;288
9.1.1;8.1.1 Behinderung, Rehabilitation, Teilhabe;288
9.1.2;8.1.2 Leistungen und Leistungsprinzipien;290
9.1.3;8.1.3 Gegliedertes System der Rehabilitation;292
9.2;8.2 Medizinische Rehabilitation: Leitungsgeschehen und Leistungsanbieter;294
9.2.1;8.2.1 Leistungsarten und Leistungsanspru¨che;294
9.2.2;8.2.2 Einrichtungen und Einrichtungsträger;297
9.2.3;8.2.3 Leistungserbringung und Leistungsinanspruchnahme;300
9.2.4;8.2.4 Medizinische Rehabilitation in der ju¨ngeren Reformpolitik;304
9.3;8.3 Finanzierung, Vergu¨tung und Ausgaben in der medizinischen Rehabilitation;306
9.3.1;8.3.1 Finanzierung der Einrichtungen und Vergu¨tung von Leistungen;306
9.3.2;8.3.2 Ausgaben und Ausgabenentwicklung;307
9.4;8.4 Charakteristika des Regulierungssystems in der medizinischen Rehabilitation;310
9.5;8.5 Qualitätssicherung und Qualitätsmängel;312
9.5.1;8.5.1 Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement;312
9.5.2;8.5.2 Qualität und Qualitätsmängel;313
10;9. Pflegeversicherung und Versorgungbei Pflegebedu¨rftigkeit;316
10.1;9.1 Pflege und Pflegebedarf;316
10.2;9.2 Pflegebedu¨rftigkeit als soziales Risiko;317
10.3;9.3 Die Ziele der Pflegeversicherung;322
10.3.1;9.3.1 Die Absicherung von Pflegebedu¨rftigkeit vor Einfu¨hrung der Pflegeversicherung;322
10.3.2;9.3.2 Die Pflegeversicherung als nicht bedarfsdeckende Grundsicherung;323
10.4;9.4 Die Leistungen der Pflegeversicherung;325
10.4.1;9.4.1 Leistungsgrundsätze;325
10.4.2;9.4.2 Der Begriff der Pflegebedu¨rftigkeit;327
10.4.3;9.4.3 Pflegestufen;328
10.4.4;9.4.4 Leistungsformen und Leistungsumfang;329
10.4.5;9.4.5 Pflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung;339
10.4.6;9.4.6 Pflegestu¨tzpunkte und Pflegeberatung;340
10.5;9.5 Die Organisation und Finanzierung der Pflegeversicherung;344
10.5.1;9.5.1 Organisation der sozialen Pflegeversicherung;344
10.5.2;9.5.2 Private Pflegeversicherung;345
10.5.3;9.5.3 Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung;345
10.5.4;9.5.4 Kritik an der Konzeption der Pflegeversicherung;348
10.6;9.6 Leistungserbringer, Leistungserbringung, Leistungsinanspruchnahme;351
10.6.1;9.6.1 Die Pflegeeinrichtungen;351
10.6.2;9.6.2 Die Träger der Pflegeeinrichtungen;351
10.6.3;9.6.3 Beschäftigte, Beschäftigungsverhältnisse und Arbeitsbedingungen;352
10.6.4;9.6.4 Leistungsinanspruchnahme;354
10.6.5;9.6.5 Ausgaben und Ausgabenentwicklung in der sozialen Pflegeversicherung;357
10.6.6;9.6.6 Ausblick auf die ku¨nftige Finanzierung;358
10.7;9.7 Das Regulierungssystem der sozialen Pflegeversicherung;360
10.8;9.8 Die Vergu¨tung von Pflegeleistungen;366
10.8.1;9.8.1 Grundsätze der Vergu¨tung;366
10.8.2;9.8.2 Handlungsebenen fu¨r Vergu¨tungsvereinbarungen;367
10.8.3;9.8.3 Vergu¨tung in der ambulanten Pflege;369
10.8.4;9.8.4 Vergu¨tung in der stationären Pflege;373
10.9;9.9 Wirkungen der Pflegeversicherung;376
10.10;9.10 Qualität und Qualitätsmängel;379
11;10. Ausgewählte Steuerungsproblemedes Krankenversorgungssystems;382
11.1;10.1 Qualitätssicherung im Gesundheitswesen;382
11.1.1;10.1.1 Der Begriff der «Qualität»;382
11.1.2;10.1.2 Aufstieg des Handlungsfelds «Qualitätssicherung»;382
11.1.3;10.1.3 Gru¨nde fu¨r Qualitätsmängel;383
11.1.4;10.1.4 Ebenen und Akteure der Qualitätssicherung;384
11.1.5;10.1.5 Probleme und Widerspru¨che der Qualitätssicherung;391
11.2;10.2 Integration der Versorgungsstrukturen;394
11.2.1;10.2.1 Integrationsbedarf und Integrationsbemu¨hungen;394
11.2.2;10.2.2 Gesetzliche Regelungen zur Integration von Versorgungsstrukturen;395
11.2.3;10.2.3 Implementation;404
11.2.4;10.2.4 Implementationshindernisse;410
11.3;10.3 Wettbewerb und Risikostrukturausgleich;412
11.3.1;10.3.1 Wettbewerb und Risikostrukturausgleich im Gesundheitsstrukturgesetz;412
11.3.2;10.3.2 Reformen des Risikostrukturausgleichs;414
11.3.3;10.3.3 Einfu¨hrung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs;417
11.3.4;10.3.4 Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich im Widerstreit der Positionen;419
11.4;10.4 Finanzierung und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung;422
11.4.1;10.4.1 Befunde zum Reformbedarf im Finanzierungssystem;422
11.4.2;10.4.2 Verschiebungen in der Reformdiskussion;423
11.4.3;10.4.3 Kopfpauschale: Grundkonzept, Modellvarianten und Wirkungen;424
11.4.4;10.4.4 Bu¨rgerversicherung: Grundkonzept, Modellvarianten und Wirkungen;431
11.4.5;10.4.5 Kapitaldeckungsverfahren statt Umlageverfahren?;437
11.4.6;10.4.6 Ausblick;439
11.5;10.5 Wohnortnahe Versorgung in Stadt und Land;440
11.5.1;10.5.1 Regionale Ungleichheiten bei der Vorhaltung ambulanter medizinischer Versorgungseinrichtungen;440
11.5.2;10.5.2 Ursachen von Verteilungsungleichheiten;443
11.5.3;10.5.3 Die Maßnahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes;445
11.5.4;10.5.4 Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie durch den G-BA;447
11.5.5;10.5.5 Weitere Maßnahmen;449
11.5.6;10.5.6 Ausblick;449
11.6;10.6 Die Regulierung des Krankenversorgungssystems zwischen Staat, Verbänden und Markt;451
11.6.1;10.6.1 Perioden der Reformpolitik in der gesetzlichen Krankenversicherung;451
11.6.2;10.6.2 Gesundheitspolitik im Wechsel der Regierungskoalitionen;457
11.6.3;10.6.3 Transformation des GKV-Regulierungssystems;462
11.6.4;10.6.4 Ausblick;472
12;11. Europäische Integration und deutsche Gesundheitspolitik;474
12.1;11.1 Grundzu¨ge des europäischen Integrationsprozesses;474
12.2;11.2 Supranationale und nationalstaatliche Kompetenzen in der Gesundheitspolitik;479
12.3;11.3 Mechanismen europäischer Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik der EU-Mitgliedstaaten;483
12.4;11.4 Prävention und öffentliche Gesundheit;488
12.5;11.5 Krankenversorgung;491
12.5.1;11.5.1 Einflussnahme europäischen Marktrechts auf nationalstaatliches Sozialrecht;491
12.5.2;11.5.2 Die Offene Methodeder Koordinierung als neuer Regulierungsmodus;501
12.6;11.6 Auf dem Weg zu einem europäischen Gesundheitsmarkt? Die EU-Richtlinie zur Patientenmobilität;508
12.7;11.7 Ausblick;510
13;Literatur;512
14;Abku¨rzungen und Sachregister;554
Regulierung des Gesundheitssystems
An der Regulierung des Gesundheitssystems sind zahlreiche Akteure beteiligt. Das insti- tutionelle Zentrum der Regulierung des Ge- sundheitssystems ist der Staat. Dies ergibt sich zum einen aus seiner formalen Zuständigkeit. Das Grundgesetz (GG) weist ihm die Aufgabe zu, die Gesundheit und körperliche Unver- sehrtheit der Bürger zu gewährleisten (Art.2 Abs. 2 GG). Zu diesem Zweck erlässt er eine Vielzahl von Regelungen; außerdem haben die staatlichen Exekutivorgane für die Einhaltung dieser Normen zu sorgen. Hier sind insbe- sondere Maßnahmen des Arbeitsschutzes, des Umweltschutzes und des gesundheitsbezoge- nen Verbraucherschutzes von Bedeutung. Man kann derartige regulative Maßnahmen auch als marktkorrigierendes Handeln begreifen: Der Staat verpflichtet die Akteure auf solche Verhaltensweisen, die die Regulierungsmecha- nismen des freien Marktes nicht hervorbringen würden. Des Weiteren erlässt der Staat als Aus- druck seiner im Grundgesetz festgeschriebenen Verpflichtung als «demokratischer und sozialer Bundesstaat» (Art. 20 Abs. 1 GG) verbind- liche Bestimmungen für die Erbringung und Finanzierung von Gesundheitsleistungen und schreibt diesbezüglich die Rechte und Pflichten der Beteiligten fest. Damit schafft er einen allgemeinen Ordnungsrahmen für die Gestaltung des Gesundheitswesens, insbesondere des Kran kenversorgungssystems.
Der Staat setzt bei der Verfolgung seiner Ziele unterschiedliche Steuerungsmedien und Steuerungsinstrumente ein (dazu grundsätz- lich z. B. Offe 1972; Mayntz 1983; Scharpf 2000; Salamon 2002; Benz 2008; Howlett/Ramesh/ Perl 2009):
• Er bedient sich des Mediums Recht, erteilt also Ge- und Verbote und droht für den Fall der Zuwiderhandlung mit Sanktionen. Die Kombination aus Kontrollwahrscheinlichkeit und angedrohter Strafe soll die nachgeordne- ten Akteure dazu bewegen, den Verhaltens- erwartungen zu folgen.
• Er versucht, vor allem mit Hilfe des Medi- ums Geld die Interessen der Akteure so zu beeinflussen, dass deren egoistisch-rationales Handeln auf die Erfüllung staatlicher Steue- rungsziele gelenkt wird. Die Aussicht auf die Erzielung finanzieller Vorteile und auf die Vermeidung finanzieller Nachteile soll das Verhalten von Steuerungsadressaten in die gewünschte Richtung lenken. Dazu gehört in der Krankenversorgung z. B. die Festschrei- bung von Ausgabenobergrenzen (Budgets) für bestimmte Leistungen oder die Einfüh- rung von pauschalierten, behandlungsfallbe- zogenen anstelle leistungsmengenbezogener Vergütungsformen – Instrumente, mit denen das Ziel der Ausgabenbegrenzung erreicht werden soll.
• Er überträgt in einer Reihe von Politikfel- dern die konkretisierende Regelsetzung oder exekutive Funktionen an nachgeordnete Ins- titutionen (z. B. Krankenkassen, KVen oder Berufsgenossenschaften). Durch die Verän- derung von Verfahrens- und Entscheidungs- regeln, also auf dem Wege der prozeduralen Steuerung, kann der Staat einzelne Akteure mit Handlungsressourcen ausstatten bzw. ihre Interessenlage verändern und damit die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass in dem betreffenden Subsystem die gewünschten Entscheidungen fallen (Offe 1972). So legt der Staat z. B. die Zusammensetzung sowie die Entscheidungsverfahren und -regeln im institutionellen Gefüge der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung fest. Er weist den Akteuren auf diese Weise Handlungsressourcen und damit Macht zu – ebenfalls um sicherzustellen, dass die kon- kretisierende Rechtsetzung den staatlichen Steuerungszielen nicht zuwiderhandelt (Scharpf 2000). Der Staat ist insofern auch der Architekt der politischen Ordnung in der Gesundheitspolitik (Döhler 1995). Dieser Steuerungstyp ist insbesondere in der GKV von großer Bedeutung.
Das deutsche Gesundheitssystem lässt sich als ein «System komplexer Vielfachsteue- rung» charakterisieren (Alber 1992: 157), das auf den einzelnen Regelungsfeldern je eigene Steuerungssysteme mit einem spezifischen Mischungsverhältnis aus staatlichen, verband- lichen (korporatistischen) und marktbezogenen Elementen hervorgebracht hat. Bei aller Steue- rungsvielfalt sind für die Gesundheitspolitik in Deutschland korporatistische Regulierungsfor- men von besonderer Bedeutung. Korporatis- tische Steuerung ist dadurch gekennzeichnet, dass der Staat bei der Regulierung einzelner Politikbereiche einen allgemeinen Ordnungs- rahmen setzt und Kompetenzen zur konkreti- sierenden Regelsetzung an Verbände delegiert. Die Verbände werden dabei auf die Verfolgung öffentlicher Ziele verpflichtet und füllen diesen Rahmen durch Kollektivverhandlungen und -verträge aus. Zugleich stattet der Staat sie – zu- meist über die Schaffung von Zwangsmitglied- schaften für die vertretene Klientel oder über die Verleihung von Vertretungsmonopolen, wie dies z. B. bei den KVen oder den Krankenkas- sen und ihren Verbänden der Fall ist – mit der Fähigkeit aus, den Verhandlungsergebnissen gegenüber den Betroffenen (z.B. Vertragsärz- ten, Versicherten) Verbindlichkeit zu verleihen. Dabei übt der Staat die Rechtsaufsicht (Ge- nehmigungsvorbehalte, Beanstandungsrechte) über die Vereinbarungen der nachgeordneten Akteure aus; zugleich sollen im Konfliktfall die Einrichtung von Schiedsstellen und die Drohung mit staatlichen Ersatzvornahmen die Pro- blemlösungsfähigkeit des Regulierungssystems gewährleisten (z. B. Döhler/Manow-Borgwardt 1992a: 64ff.). Insofern handelt es sich bei einer derartigen Wahrnehmung öffentlicher Aufga- ben durch Verbände stets um eine «Selbstor- ganisation im Schatten des Staates» (Scharpf 2000). Da der Staat mit den skizzierten Steu- erungsinstrumenten eine aktive Interessen- politik betreibt, wird er auch zum wichtigsten Bezugspunkt der beteiligten Akteure und ihrer konflikthaften Handlungen. Der Staat kann sich auf dem Wege der korporatistischen Steuerung die Handlungs- ressourcen der Verbände, vor allem das dort vorhandene Expertenwissen, zu Nutze machen (Streeck/Schmitter 1985). Allerdings wurden auf diese Weise in den einzelnen Politikfeldern starke Verbände etabliert, die sich ihrerseits überwiegend von den – mit den staatlichen Steuerungszielen oftmals nicht kompatiblen – Partialinteressen ihrer Mitglieder leiten lassen und sich den staatlichen Steuerungsansprüchen des Öfteren – und dies durchaus nicht ohne Erfolg – widersetzen. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Krankenversorgung und hier wiederum für die ambulante Versorgung, aber auch für zahlreiche andere Politikfelder. Die einzelnen Politikbereiche verfügen also über eine vergleichsweise ausgeprägte Autono- mie – ein Charakteristikum, das es wiederum beträchtlich erschwert, Gesundheitspolitik als eine Querschnittsaufgabe zu betreiben.
Neben korporatistischen Arrangements spie len auch Netzwerke bei der Steuerung des Ge- sundheitswesens eine Rolle. Netzwerke sind aus einer Vielzahl von Akteuren bestehende formel- le und informelle Formen politischer Kooperation, die an der Steuerung einzelner Politikfel- der mitwirken (Jansen/Schubert 1995). Auch hier sind üblicherweise staatliche, halbstaat- liche und private Akteure beteiligt, die relativ autonom sind und unterschiedliche Interessen verfolgen, dabei aber mehr oder weniger aufei- nander angewiesen sind (Mayntz 1993). Als ein Netzwerk lässt sich z. B. die Gemeinschaft der an regionalen Gesundheitskonferenzen betei- ligten Akteure begreifen, deren Handeln darauf gerichtet ist, regionale Versorgungsbedarfe zu identifizieren sowie sich auf Gesundheitsziele in der Region und auf einschlägige Umsetzungs- maßnahmen zu verständigen. Netzwerke lassen sich vor allem dadurch von korporatistischen Arrangements unterscheiden, dass
• in ihnen nicht mehr die hierarchische Steue- rung (privater) Steuerungsobjekte durch ein (staatliches) Steuerungssubjekt, sondern die Handlungskoordinierung in einem eher ho- rizontal geprägten Beziehungsgeflecht kollek- tiver Akteure dominiert
• sie daher auch ergebnisoffener sind und
• an ihnen eine größere Zahl von Akteuren
beteiligt ist.
Das System der politischen Steuerung in Deutschland ist, auch in der Gesundheitspolitik, also hochgradig fragmentiert und dabei in doppelter Hinsicht durch eine starke mittlere Handlungsebene gekennzeichnet (Streeck 1995): Horizontal sind es insbesondere die er- wähnten korporatistischen Arrangements so- wie die ausdifferenzierten und tief gestaffelten Netzwerke in den politischen Teilsektoren, die Barrieren gegen direkte staatliche Steuerungs- versuche errichten können; vertikal ist die Stärke der mittleren Handlungsebene vor allem eine Folge des föderalistischen Staatsaufbaus. Diese politisch-institutionellen Merkmale des deutschen Regulierungssystems tragen häufig dazu bei, dass rasche Politikwechsel und flexi- ble Reaktionen auf neue Herausforderungen erschwert werden. Insgesamt verteilen sich staatliches Handeln und gesellschaftliche Steue- rungstätigkeit in der deutschen Gesundheits- politik auf eine Vielzahl von Akteuren und fal- len politische Entscheidungen in einer Vielzahl von Arenen.
Daran wird zugleich deutlich, dass Gesund- heitspolitik keineswegs eine bloß staatliche An- gelegenheit ist. Bei der gesundheitsrelevanten Gestaltung von Arbeits- und Lebensverhält- nissen, von Anreizen und Normen für gesund- heitsrelevantes Verhalten und auch bei der Ge- staltung und Steuerung der Krankenversorgung sind gewählte Regierungen und staatliche Insti- tutionen nur eine Akteursgruppe unter vielen anderen, und auf manchen Feldern nicht ein- mal die wichtigste oder mächtigste. Staatliches Handeln in der Politik im Allgemeinen wie in der Gesundheitspolitik im Besonderen vollzieht sich in der Regel nicht einfach als einseitiges, hierarchisches Dekretieren und Durchsetzen autonom getroffener Entscheidungen. Vielmehr ist der Staat zugleich Gegenstand vielfältiger lobbyistischer Beeinflussungsversuche von Verbänden und anderen Akteuren. Zu den wichtigsten von ihnen zählen wirtschaftliche bzw. professionspolitische Interessengruppen, Unternehmen, die Interessenverbände von Kapital und Arbeit, die auf Gesundheitsrisiken und Krankenversorgung einwirkenden Verbän- de und Gruppen sowie soziale Bewegungen, die einen Bezug zum Thema «Gesundheit» haben. Entscheidungen, durch die die gesundheit- liche Lage sowie die Krankenversorgung der Bevölkerung, von Bevölkerungsgruppen und Individuen beeinflusst werden, sind also in der Regel Ergebnisse von Aushandlungs- und Konfliktprozessen, in die neben dem Staat auch die genanten Akteure ihre Interessen und Machtpotentiale einbringen. Schließlich sind die eingesetzten Steuerungsinstrumente häufig nicht zielgenau, insbesondere verfügen die Steu- erungsadressaten in vielen Fällen über schwer kontrollierbare Ausweichmöglichkeiten. Damit üben sie eine eigenständige Gestaltungsmacht im Hinblick auf den gesellschaftlichen Umgang mit Gesundheit und Krankheit aus
