Libby Braunwald. Cardiología en atención primaria

Prevención y poblaciones especiales
10. Auflage 2015
ISBN: 978-84-9022-974-3
Verlag: Elsevier Health Care - Major Reference Works
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Spanisch, 264 Seiten

En los últimos tiempos la atención primaria ha asumido nuevos retos asistenciales que requieren una formación más exhaustiva en determinadas áreas, entre ellas la cardiología. Por ello, este monográfico de Braunwald. Tratado de cardiología. Texto de medicina cardiovascular surge como una herramienta para cubrir las necesidades de formación y actualización de estos profesionales. Esta obra recoge las últimas actualizaciones en cardiología preventiva y enfermedades cardiovasculares en poblacion es especiales, junto con las directrices más recientes sobre el control de dislipemias, el tratamiento de la hipertensión y las cardiopatías en mujeres embarazadas. Los contenidos de esa monografía proceden de la obra de referencia, Braunwald. Tratado de cardiología, ofreciendo así contenidos totalmente actualizados que incluyen los últimos avances registrados en esta especialidad. Monografía con un alto contenido inconográdico y una estructura clara y sencilla que facilita tanto la lectura como la localización de la información.  Monografía que surge como una herramienta para cubrir las necesidades de formación y actualización de los profesionales de atención primaria. Monografía con un alto contenido iconográfico y una estructura clara y sencilla que facilita tanto la lectura como la localización de la información. Los contenidos de esta monografía proceden de la obra de referencia 'Braunwald. Tratado de cardiología', ofreciendo contenidos totalmente actualizados que incluyen los últimos avances registrados en esta especialidad. Recoge las últimas actualizaciones en cardiología preventiva y enfermedades cardiovasculares en poblaciones especiales, junto con las directrices más recientes sobre el control de dislipemias, tratamiento de la hipertensión y las cardiopatías en mujeres embarazadas.

Autoren/Hrsg.

Libby, Peter

Leseproben

2 Marcadores de riesgo y prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares
Paul M. Ridker Peter Libby Julie E. Buring Replanteamiento de los abordajes básicos para la prevención primaria, 19 ¿Qué funciona y en quién? Una alternativa sencilla basada en la evidencia para la prevención de la enfermedad cardiovascular, 20 Fusión de la epidemiología y de las evidencias de estudios aleatorizados: ¿por qué medir los factores de riesgo?, 20 Marcadores de riesgo convencionales y sus intervenciones, 21 Marcadores de riesgo no convencionales e intervenciones asociadas, 34 Exposiciones ambientales e intervenciones asociadas, 43 Bibliografía, 56 Directrices, 59 Replanteamiento de los abordajes básicos para la prevención primaria
Desde hace casi medio siglo se han puesto en marcha intervenciones para reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular (ACV) en personas sin enfermedad cardíaca conocida. Para ello, se han utilizado principalmente abordajes en dos pasos basados en el riesgo absoluto. En primer lugar, mediante un algoritmo general de cálculo del riesgo, como la puntuación de riesgo de Framingham, la puntuación de riesgo de Reynolds o la European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE),1 los médicos han estratificado a los pacientes que son candidatos a la prevención primaria en subgrupos de riesgo bajo, intermedio y alto, calculado normalmente en un período de tiempo de 10 años. Después, las normas basadas en este tipo de estratificaciones han dirigido las intervenciones en el estilo de vida hacia las personas con riesgo «bajo» e «intermedio», mientras que las intervenciones farmacológicas más agresivas (como las estatinas) se limitan a los perfiles de riesgo «alto». Hasta hace poco se suponía que un sistema de calificación de este tipo basada en el riesgo distribuiría los servicios de prevención primaria de una manera eficiente. Después de todo, si el beneficio relativo de una intervención preventiva es parecido en todos los niveles de riesgo, el mayor beneficio absoluto se obtendrá en las personas que tengan el riesgo absoluto más alto. Además, la asignación del tratamiento basada en el riesgo global alto debe aumentar al máximo los beneficios de la intervención (ya que se dirige a los sujetos que más la necesitan), a la vez que se reducen las posibles acciones negativas y el coste (al evitar la exposición al tratamiento de los sujetos que menos lo necesitan). No obstante, en estos momentos, una parte de la comunidad dedicada a la cardiología preventiva ha puesto en duda las ideas tradicionales y ha propuesto en su lugar la asignación de los servicios de prevención basados en datos confirmados procedentes de estudios aleatorizados, es decir, ¿qué funciona? y ¿en quién?, y no a partir de una escala arbitraria de riesgo global.2 Esta reconsideración tiene importantes implicaciones para nuestra forma de concebir la atención cardiovascular preventiva y de aplicar las normas de cara al diseño de estudios clínicos en el futuro y a los nuevos conceptos de prevención, como la «polipíldora», y un uso más extendido de fármacos genéricos eficaces tanto de venta con receta como de venta libre, con independencia de la evaluación individual del riesgo. Consideremos el caso del tratamiento con estatinas. Hace 10 años, el volumen de datos de estudios sobre la eficacia de los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa como adyuvante de la dieta, el ejercicio y el abandono del tabaquismo en grupos de pacientes determinados era escaso, los datos de seguridad eran dudosos y el coste del tratamiento era relativamente elevado, en particular para las estatinas de potencia más alta. Por lo tanto, al enfrentarse a la incertidumbre, los redactores de las primeras normas eligieron, correctamente, diseñar modelos con los posibles beneficios del tratamiento hipolipidemiante basándose en las escalas de riesgo epidemiológico, incluso cuando esas puntuaciones nunca se han sometido a una evaluación aleatorizada para comprobar la mejoría de los resultados ni se han usado como criterios de inclusión en un estudio. Desafortunadamente, este sistema de asignación de fármacos basada en un modelo epidemiológico y no en estudios terminados tiene limitaciones importantes. En primer lugar, el tabaquismo y la hipertensión a menudo dan paso a estimaciones altas del riesgo global, y las intervenciones de elección deben ser el abandono del tabaquismo y la reducción de la presión, y no la prescripción refleja del tratamiento hipolipidemiante. En segundo lugar, los modelos de predicción del riesgo han sido a menudo inadecuados por la discriminación y la calibración de grupos de pacientes específicos, como minorías étnicas y mujeres. En tercer lugar, sobre una base poblacional, la inmensa mayoría de los episodios vasculares futuros se presenta en personas con estimaciones del riesgo a 10 años intermedias o bajas; por tanto, limitar la intervención solo a las personas que tengan el riesgo absoluto más alto hará pasar por alto grandes oportunidades de prevención. A partir de los conceptos de riesgo vital, los pacientes que tengan riesgos a 10 años bajos se encuentran a menudo entre los que tienen tasas de episodios a largo plazo más altas, en los cuales las intervenciones tempranas serían más eficaces.3 Por estos y otros motivos, muchos médicos aplican rutinariamente los algoritmos de evaluación global del riesgo. Sin embargo, el hecho de que los resultados de varios estudios aleatorizados terminados a partir de 2005 no apoyen la idea de que el tratamiento con estatinas aporte beneficios relativos constantes en todos los grupos de riesgo plantea un problema mayor, ya que esta suposición sigue siendo la justificación fundamental que apoya el tratamiento basado en el riesgo absoluto. Piense en los estudios Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA), A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events (AURORA), German Diabetes and Dialysis Study (4D) y Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca-Heart Failure (GISSI-HF), en los que se incluyeron en total 13.613 pacientes y que fueron publicados entre 2005 y 2009.4-7 Estos cuatro estudios de realización correcta incluían pacientes con riesgo absoluto alto que consiguieron importantes reducciones del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) mediante el tratamiento con estatinas. Pero en ninguno de ellos se demostró un beneficio clínico significativo. Piense ahora en los estudios Justification for the Use of Estatin in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) y Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA), que incluyeron 32.621 pacientes con indicaciones de prevención primaria y que fueron publicados entre 1998 y 2008.8-10 Estos tres estudios se basaban en pacientes con un riesgo absoluto bajo, la mayoría de los cuales no eran candidatos al tratamiento con estatinas según las normas actuales publicadas en EE. UU. o en Europa. Pero en cada uno de ellos se demostró un beneficio importante del tratamiento con estatinas; de hecho, en todos ellos se demostraron las mayores reducciones del riesgo relativo que se hayan conseguido jamás con el tratamiento con esos fármacos. Valorados en conjunto, estos siete estudios representan un problema importante para mantener la idea simplista de que el riesgo absoluto por sí solo puede orientar una asignación del tratamiento con estatinas que sea clínicamente eficiente. ¿Por qué continuar recomendando la prescripción de estatinas basándose en el cálculo epidemiológico del riesgo absoluto? ¿Por qué no asignar, por el contrario, las estatinas a los subgrupos de pacientes en los que se han demostrado beneficios en los estudios clínicos? Una interpretación de esos estudios recientes basada en la evidencia y en las normas no permitiría utilizar las estatinas en pacientes con insuficiencia renal (4D, AURORA) o insuficiencia cardíaca (CORONA, GISSI-HF), pero sí de manera intensiva en la prevención primaria en pacientes con colesterol LDL elevado (MEGA), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo (AFCAPS/TexCAPS) o proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) elevada (JUPITER). ¿Qué funciona y en quién? Una alternativa sencilla basada en la evidencia para la...