E-Book, Deutsch, 166 Seiten
Durwen / Keller Schluckdiagnostik
1. Auflage 2022
ISBN: 978-3-17-039760-6
Verlag: Kohlhammer
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
Ein praxisorientiertes Fallbuch mit besonderer Berücksichtigung der FEES
E-Book, Deutsch, 166 Seiten
ISBN: 978-3-17-039760-6
Verlag: Kohlhammer
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
Dr. rer. medic. Jochen Keller ist leitender Sprachtherapeut der Klinik für Akut-Geriatrie und Neurogeriatrie im St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf und zertifizierter FEES-Ausbilder. PD Dr. med. Herbert F. Durwen ist Facharzt für Neurologie mit den Zusatzbezeichnungen Klinische Geriatrie und Psychotherapie, ehem. Chefarzt der Klinik für Akut-Geriatrie und Neurogeriatrie im St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf und Leiter des Instituts für Medizinische Begutachtung und Beratung in Köln.
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5 Diagnostik von Dysphagien
Der Begriff »Diagnostik« leitet sich aus dem griechischen Verb »diagignoskein« ab, was »gründlich erkennen/kennenlernen«, »entscheiden« oder »beschließen« heißt. Damit ist kein statischer Zustand gemeint, sondern vielmehr ein Prozess, der mit der genauen Beobachtung eines zu untersuchenden Aspektes bzw. Objektes beginnt, sich über erste Hypothesenbildungen zu möglichen kausalen Zusammenhängen fortführt und – im günstigsten Falle – bis hin zur entsprechenden Erkenntnis vollzieht.
Aus medizinisch-therapeutischer Perspektive impliziert die Diagnostik allerdings immer auch das Projizieren auf mögliche Behandlungsstrategien. Für die Zielsetzung der Dysphagiediagnostik im Speziellen bedeutet dies, dass bereits aus dem Erkennen der Symptomatik Rückschlüsse auf Störungen der Biomechanik des Schluckaktes sowie deren mögliche ätiologische Faktoren gezogen werden sollten, um hieraus entsprechende Behandlungsoptionen abzuleiten. So wird man einem dysphagischen Patienten sicherlich nicht gerecht, wenn sich beispielsweise die bildgebende Diagnostik »nur« in der Dokumentation einer vermuteten Aspiration oder eines ösophagealen Bolusverhalts erschöpft. Daher enthält sowohl der Untersuchungsstandard der FEES als auch der der VFS bezogen auf oropharyngeale Dysphagien Hinweise zur Evaluation möglicher therapeutischer Manöver bereits während der Untersuchung (Duchac et al. 2020; Keller und Durwen 2010; Langmore 2001).
5.1 Verfahren der Dysphagiediagnostik
Die Diagnostik von Dysphagien bezieht, neben einer sorgfältigen Anamnese und allgemeinen körperlichen Untersuchung, auch ein orientierendes Labor (Blutbild, Entzündungsparameter etc.), eine klinische Schluckdiagnostik sowie ggf. auch instrumentelle Verfahren mit ein, deren Reihenfolge sich in der Regel nach den klinischen Erfordernissen richtet. Dieses umfassende Vorgehen bildet die Voraussetzung für eine adäquate Therapie.
Hierbei kann man grob zwischen invasiven und nicht-invasiven Verfahren unterscheiden.
Invasive Verfahren
• Fiberoptisch endoskopische Evaluation des Schluckaktes (FEES)
• Pharyngeale und ösophageale Hochauflösungsmanometrie
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)
• Langzeit-pH-Metrie (24Std.-pH-Metrie)
• Schluckprovokationstest (SPT)
Nicht-invasive Verfahren
• Videofluoroskopie (VFS)
• Ösophagusbreischluck
• Ösophagus-Funktionsszintigrafie
• Sonografie
• Klinische Schluckuntersuchung (KSU)
• Dysphagiescreeningtests, Aspirationsschnelltests (außer SPT)
Die Auswahl der entsprechenden Methode ist von verschiedenen Faktoren abhängig, wie beispielsweise der Mobilisierbarkeit des Patienten oder der Ätiologie der Dysphagie. So sind Parameter, die in Screeningtests für eine bestimmte Patientenpopulation gute Sensitivitäts- und Spezifitätswerte erreichen, nicht ohne Weiteres auf eine andere Patientenpopulation übertragbar. Denn während beispielsweise das Vorliegen einer Dysarthrophonie bei akuten Schlaganfallpatienten einen Aspirationsprädikator darstellt (Daniels 2000), gilt dies nicht für Parkinson-Syndrome (Warnecke und Dziewas 2018).
Doch auch die Therapie selbst kann ein wichtiger bzw. entscheidender Bestandteil der Diagnostik sein. So legt das Ansprechen eines beobachteten Symptoms auf einen bestimmten Wirkstoff das Vorliegen einer vermuteten Erkrankung nahe. Dieses, auch in vielen anderen Bereichen der Medizin genutzte Prinzip der sog. »therapeutischen Diagnostik«, kommt in der Evaluation von Schluckstörungen, beispielsweise in Form des FEES-Tensilon-Tests®, zur Anwendung ( Abb. 6.11). Aber auch die probatorische Einnahme eines Protonenpumpenhemmers kann bei einer unauffälligen Gastrokopie die Verdachtsdiagnose eines vom Patienten unbemerkten Refluxes (sog. »stiller Reflux«) bei Sistieren der Beschwerden nahelegen.
So handelt es sich im Wesentlichen um fünf immanente Aspekte der Schluckdiagnostik:
1. Bei Dysphagien unklarer Genese sollte versucht werden, einen Hinweis über den möglichen ätiologischen Hintergrund zu erhalten.
2. Ein möglichst genaues Beschreiben der vorliegenden Symptomatik (z. B. ein vorzeitiges Abgleiten des Bolus in den Pharynx, eine verzögerte Schluckflextriggerung oder eine Regurgitation).
3. Das Ableiten neuromuskulärer Dysfunktionen (Pathomechanismen), die die beobachteten Dysphagiesymptome hervorrufen.
4. Empfehlungen zur weiteren Differenzialdiagnostik
5. Die Evaluation möglicher therapeutischer Ansätze.
Bezüglich ätiologischer Zuordnungen und differenzialdiagnostischer Aspekte, sollte eine entsprechende Abklärung interdisziplinär ausgerichtet sein und umfasst – je nach klinischem Erscheinungsbild – unterschiedliche Professionen, wie z. B. Neurologie, HNO-Heilkunde, Gastroenterologie, Geriatrie, Kieferorthopädie, Logopädie und Radiologie.
5.1.1 Die Bedeutung apparativer Verfahren in der Dysphagiediagnostik
Apparative Verfahren sind ein evidenter Bestandteil der allgemeinen medizinischen Diagnostik und liefern zwei- bzw. dreidimensionale Abbildungen körperlicher Strukturen und Organe. Die dabei verwendete Untersuchungsmethode ist abhängig von der jeweiligen Fragestellung. So werden bei einem vermuteten zerebral-morphologischen Ereignis vor allem computer- oder magnetresonanztomografische Aufnahmen genutzt, während beispielsweise bei der Gefäßdopplersonografie, der arterielle Blutfluss zur Darstellung kommt und somit auch der dynamisch-funktionelle Aspekt eine Rolle spielt. Diese Unterscheidung zwischen anatomischer und funktioneller Bildgebung ist für die Schluckdiagnostik von besonderer Bedeutung, denn – wie in kaum einem anderen Bereich – geht es hier vor allem um die Darstellung fein aufeinander abgestimmter und orchestrierter biomechanischer Abläufe. Je hochauflösender dabei die Bildfolge, desto genauer die Möglichkeit des Erkennens von Störungen dieses Prozesses.
Während sich in den frühen 1960er und 1970er Jahren die apparative Schluckdiagnostik entweder »nur« auf den klassischen Ösophagusbreischluck zur Darstellung der ösophagealen Phase beschränkte und oropharyngeale Störungen – wenn überhaupt – nur mittels sehr geringer Bildfolgen untersucht wurden, haben sich in den letzten Jahrzehnten, nicht zuletzt aufgrund des technischen Fortschritts, die Möglichkeiten instrumenteller Schluckdiagnostik erheblich weiterentwickelt. Während die Videofluoroskopie zunächst als Goldstandard der Diagnostik oropharyngealer Dysphagien galt, hat sich in den letzten Jahren – vor allem durch die Möglichkeit der bettseitigen Diagnostik – die fiberendoskopische Schluckdiagnostik flächendeckend etabliert und ist inzwischen fast überall verfügbar.
Auch in der pharyngealen und ösophagealen Hochauflösungsmanometrie, sind für das Erfassen intraluminaler Druckereignisse inzwischen sehr dünne Sonden mit deutlich mehr Sensoren verfügbar und die Darstellung der Druckverläufe kann anhand von farbigen Druckkonturplots erfolgen ( Kap. 5.3.5 und Kap. 5.4.3).
Die einzelnen Verfahren der Schluckdiagnostik ergänzen sich somit im Hinblick auf die zu untersuchenden Aspekte des Schluckaktes und erlauben eine akkurate Differenzialdiagnostik.
Vor diesem Hintergrund sollten sie folgende Voraussetzungen erfüllen:
• Die Möglichkeit der Videoaufzeichnung sollte gegeben sein, um die dynamischen und komplexen Abläufe in einzelnen Sequenzen der Bild-zu-Bild Analyse nachfolgend genauer beurteilen zu können und beispielsweise auch zeitliche Relationen zu erfassen (z. B. prä-, intra- oder postdeglutitive Aspiration).
• Die Extraktion aussagekräftiger Bilder sollte für die Befunddokumentation möglich sein.
Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach der individuellen Fragestellung und den in der Anamnese und klinischen Diagnostik erhobenen Befunden. Bei V. a. das Vorliegen einer oropharyngealen Dysphagie ist die FEES das apparative Verfahren, was inzwischen meist als erstes zum Einsatz kommt, da es im klinischen Setting in Bezug auf die Durchführung besondere Vorteile bietet und inzwischen nahezu überall verfügbar ist. Allerdings ist damit auch ein ethischer Aspekt verbunden. So bedürfen Fragestellungen, die primär...
