E-Book, Deutsch, 320 Seiten
E-Book, Deutsch, 320 Seiten
Reihe: Mentalisieren in Klinik und Praxis
ISBN: 978-3-608-12338-8
Verlag: Klett-Cotta
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
Körper und Psyche verstehen und als Einheit behandeln
Neueste neurobiologische und entwicklungspsychologische Erkenntnisse
Durch die Integration des Körper-Modus in das Mentalisierungsmodell können körperliche Phänomene und Erkrankungen, die wegen fehlender somatischer Befunde oft zu Odysseen bei Ärzten führen, besser verstanden und behandelt werden. Diese erweiterte Neuauflage bringt Theorie und Praxis mit den neuesten neurobiologischen und entwicklungspsychologischen Erkenntnissen zusammen, um die Bedeutung des Körpers für ein breites Spektrum psychischer Störungen, insbesondere Persönlichkeits- und Somatisierungsstörungen, zu verstehen. Die fehlende Verbindung von Körper und Psyche spielt letztlich bei allen psychischen und psychosomatischen Störungen eine Rolle, die u. a. in Online-Psychotherapien als »disembodiment« sichtbar geworden ist, da der Fokus auf dem Gesicht liegt und der Körper meist nicht mal zu sehen ist.
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Kapitel 2 Der Körper und seine Beziehung zu Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen
Im Zusammenhang mit somatischen Belastungsstörungen und anderen Körperphänomenen steht die Arzt-/Therapeut-Patient*innen-Beziehung unter einer großen Herausforderung und Dynamik. Mentalisieren als Fähigkeit, die eigenen mentalen und körperlichen Zustände ebenso wie die der anderen wahrzunehmen und zu verstehen, um eine effektive Kommunikation aufzubauen, setzt eine angemessene therapeutische Allianz voraus. In diesem Kapitel wird beschrieben, wie Personen mit somatischen Belastungsstörungen Körperempfindungen wahrnehmen und bewerten und welche Schwierigkeiten auftreten, mit denen sowohl Ärzte als auch Patienten konfrontiert sind, komplexe Interaktionen zwischen körperlichen und psychischen Faktoren zu bewältigen. Dabei wird auf die Notwendigkeit für Angehörige der Gesundheitsberufe verwiesen, ihr eigenes Mentalisierungsversagen wahrzunehmen und zu überwinden, um die Bedürfnisse von Patienten mit somatischen Belastungsstörungen besser zu verstehen und auf sie einzugehen. Als junger Assistenzarzt begegnete ich in einer Neurologischen Poliklinik einer etwa 50-jährigen Frau. Kurz nach meiner Begrüßung schaffte sie es, mehr als 30 Minuten ohne Punkt und Komma von ihren diffusen Ganzkörperschmerzen zu sprechen, mit denen sie in den vergangenen Monaten mehr als 20 Ärzte erfolglos aufgesucht habe. Jeder Ansatz einer Frage von mir, um eine vertiefte biographische Anamnese zu erheben, wurde mit einem noch intensiveren Rededrang beiseite gewischt, sodass ich so gut wie überhaupt nicht dazwischenkam. In ohnmächtiger Hilflosigkeit – ihren Redeschwall irgendwie stoppen zu wollen, weil in dieser Klinik von der Leitung eine gründliche biographische Anamnese erwartet wurde – sagte ich schließlich zu ihr: »Sie nerven mich aber!« Zu meiner Überraschung unterbrach die Patientin, eine waschechte Berlinerin, ihren Redefluss und äußerte: »Ich bin doch beim Nervenarzt!«, worauf wir beide schallend lachen mussten. Heute verstehe ich dies in Kenntnis des Mentalisierungsmodells so, dass mich die Patientin mit ihrer Berliner Schlagfertigkeit in weniger als einer Sekunde auf ihre Weise – wenigstens nach meiner Äußerung – »mentalisiert« hatte, während ich in einen nicht-mentalisierenden Zustand geraten war, den man aus Sicht des Mentalisierungsmodells als Äquivalenz-Modus bezeichnet. Zur weiteren Überraschung konnte das Gespräch nach dieser Interaktion, die auch als ein »Gegenübertragungsagieren« aufgefasst werden kann, etwas dialogischer fortgesetzt werden. Ich konnte endlich meine (!) biographische Anamnese erheben. Von Karl Valentin (1882–1948), einem berühmten Münchner Komödianten, der wegen seiner anorektischen Erscheinung von jenem Wirt, der ihm in München eine Bühne zur Verfügung gestellt hatte, »Skelettgiggerl« genannt, wurde überliefert, dass er seinen Arztbesuch mit den Worten einleitete: »Herr Doktor, mein Magen tut weh, die Leber ist geschwollen, die Füße wollen nicht so recht, die Kopfschmerzen hören nicht auf, und wenn ich von mir selbst reden darf: Ich fühle mich auch nicht wohl«. Ein Hausarzt äußerte: »Und wenn der Patient dann zum fünften Mal in meine Praxis kommt, bin ich genervt […] es kommt mir vor, als würden die Patienten sich eine schlimme Krankheit wünschen […] das macht mich wütend. Sollen sie doch froh sein, dass sie nichts haben […] oft fehlt mir dann auch irgendwann das Mitgefühl […] das ist sehr anstrengend!« Viele Patienten äußern enttäuscht: »Mein Arzt findet nichts!« Patienten mit somatoformen Belastungsstörungen werden wegen ihrer organischen Ursachenüberzeugung als »schwierig« erlebt, die trotz oder wegen der Chronifizierung häufig mit unrealistischen Behandlungserwartungen (»Sie sind meine letzte Hoffnung!«) einhergeht (Roenneberg & Henningsen 2016). Das von Arthur Barsky entwickelte Konzept der somatosensorischen Verstärkung (Barsky 1992) könnte bei Patienten mit einer solchen Dynamik hilfreich sein. Die somatosensorische Verstärkung beschreibt eine charakteristische Art und Weise, wie ein Individuum auf Signale aus dem Inneren und der Oberfläche des Körpers achtet und solche Wahrnehmungen bewertet. Die Reaktion auf interozeptive Signale, die sich bei diesen Patienten in einer ausgeprägten Tendenz zur somatosensorischen Verstärkung äußert, ist auf einen unsicher-vermeidenden Bindungsstil in der frühen Kindheit zurückzuführen (Scheidt & Waller 2002; Waller & Scheidt 2008; Waller et al. 2004). Dieser Bindungsstil geht wiederum mit einer veränderten Psychophysiologie und Affektwahrnehmung einher und zeichnet sich durch mindestens vier Merkmale aus: eine Neigung, körperliche Empfindungen bevorzugt als intensiv, schädlich und beeinträchtigend zu erleben; eine Tendenz, in einseitiger Form unangenehme Empfindungen besonders zu beachten; eine Bereitschaft, unangenehme Körperempfindungen eher als etwas Pathologisches denn als etwas Normales anzusehen; unangenehme Körperempfindungen auf keinen Fall mit mentalen Zuständen in Verbindung bringen zu wollen. Mehr unbewusst als bewusst fokussieren Ärzte in kongruenter Gegenübertragung auf somatische Ursachen, weil sie fürchten, eine körperliche Erkrankung zu übersehen. Dies ist mit der merkwürdigen Sorge verbunden, sich in rechtliche Auseinandersetzungen zu verstricken. Dabei wird weit weniger der Kunstfehler befürchtet, eine psychogene oder psychosomatische Störung nicht zu erkennen oder an einer etwaigen Chronifizierung mitzuwirken. Aus ärztlicher Unsicherheit werden unnötige apparative Untersuchungen zum Ausschluss somatischer Ursachen veranlasst. Die Wiederholung apparativer Untersuchungen, die meist auch noch ökonomische Gründe hat, kann als eine »Beziehungsstörung« im Gesundheitssystem angesehen werden. Zu einem der bekanntesten Probleme von Patienten mit somatoformen Belastungsstörungen, die als »moderne Leiden« Eingang in die Literatur gefunden haben (Shorter 1994), gehört ihre feste Überzeugung, Psychotherapie bringe ihnen nichts, weil sie (eigentlich) »wissen«, dass ihre Erkrankung biologisch verursacht ist. So äußerte ein Patient im Rahmen einer stationären Behandlung gegenüber einer Musiktherapeutin: »Diese Therapie bringt mir nichts, ich bin aus Beton und Stahl!« Solche Äußerungen, die dem teleologischen Modus zuzuordnen sind (Kap. 5.2), machen selbst erfahrenere Therapeut*innen hilflos und setzen diese sehr unter Druck. Das dysfunktionale Krankheitsverhalten verunsichert Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen im Umgang mit solchen Patienten und geht mit belastenden Interaktionen für beide Seiten einher. Es nimmt seinen Anfang häufig darin, dass der Behandler schon vor Therapiebeginn vom Patienten idealisiert wird, z. B. weil er über die sozialen Medien, über Freunde oder andere Quellen Positives von ihm vernommen hat. Dessen Erwartungen korrespondieren wiederum mit dem Ideal, das der Behandler seit seiner Berufswahl mit seiner Rolle in sich trägt. Dadurch kommt es nicht nur zu einer Übernahme der Erwartungen des Patienten (der Arzt fühlt sich zunächst geschmeichelt), sondern auch zu offenen oder latenten Versprechungen, die letztlich nicht gehalten werden können. Dies führt beim Patienten wiederum zu wiederholter Enttäuschung, Entwertung und schließlich massiver Kritik am Behandler, der darauf nicht selten so reagiert, dass er den Patienten zu einem weiteren Kollegen schickt, manchmal sogar zu einem, den er weniger schätzt. Es kommt zu einer Art Mentalisierungsversagen auf beiden Seiten (Abb. 2.1). Obwohl die Beziehung von beiden Seiten als »schwierig« erlebt wird, suchen diese Patienten trotz ihrer Unzufriedenheit immer wieder Ärzte auf. Diese reagieren aus Enttäuschung, ihrem Helfer-Ethos nicht Genüge getan zu haben, mit stigmatisierenden Begriffen, wie z. B. »Koryphäen-Killer-Syndrom« oder »Doctor-(s)hopping«. Angesichts eines solchen Scheiterns der Arzt-/Therapeut-Patient-Beziehung spielen auf beiden Seiten unbewusste Dynamiken eine zentrale, ineinander verflochtene Rolle: Nicht nur der Patient befindet sich mit seinen Beschwerden in einem prämentalisierenden Modus, sondern auch der Arzt oder der Psychotherapeut. Unklar ist, ob es speziell diese Patient*innen sind, die dem Arzt/Psychotherapeuten seine Empathie-Fähigkeit rauben, oder ob dieses Phänomen durch eine allgemeine gesellschaftliche Abnahme der Empathiefähigkeit begünstigt wird. Andere Überlegungen gehen dahin, dass Menschen in helfenden Berufen, insbesondere Ärzt*innen, durch Überlastung und Verausgabung ein Empathiedefizit oder sogar eine Empathieblockade entwickeln. Aufgrund eines (noch zu spezifizierenden) Bedrohungsgefühls und einer gleichzeitigen Unfähigkeit, ihre Belastung mitzuteilen, kann ein solches Empathiedefizit auch als Beziehungsabwehr verstanden werden. Dadurch fühlen sich die Patient*innen zunehmend weniger verstanden. Ärzte, die Schwierigkeiten haben, ihre Emotionen zu identifizieren und ihre negativen Gefühle zu regulieren, geraten schneller in emotionale Erschöpfung, müssen sich vom Patienten distanzieren und nehmen ihre Leistungsfähigkeit nur noch vermindert wahr, einschließlich einer beobachtbaren Langeweile (Gleichgerrcht & Decety 2013). Ärztliches Mentalisierungsversagen ist dann anzunehmen, wenn die Beschwerden eines Patienten zu schnell als »psychisch bedingt« diagnostiziert werden, ohne dass diese Einschätzung im Gespräch hinreichend abgewogen wird. Dann kann es auch...
