E-Book, Französisch, 272 Seiten
E-Book, Französisch, 272 Seiten
ISBN: 978-2-294-74133-3
Verlag: Elsevier Health Care - Major Reference Works
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Après une première partie sur les examens complémentaires devant un genou douloureux, ces mises au point abordent :
- les lésions ménisco-ligamentaires ;
- les lésions cartilagineuses fémoro-tibiales ;
- les pathologies fémoro-patellaires.
Ce volume s'adresse aux chirurgiens orthopédistes confirmés ou en formation, soucieux d'approfondir leurs connaissances en chirurgie du genou et répond à l'hyperspécialisation constatée dans la discipline.
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Examens complémentaires devant un genou douloureux de l’adulte
Diagnostic workup of a painful knee in the adult
T. Aït si selmi Résumé
La diffusion de l’IRM et sa performance en matière d’exploration du genou, ne doivent pas faire négliger la pratique clinique élémentaire. L’interrogatoire et l’examen physique, associés à un bilan radiographique standard, systématique, permettent d’orienter vers l’une des trois grandes catégories que sont le genou mécanique, inflammatoire ou tumoral. La prescription d’autres examens ne doit pas être systématique, si elle ne modifie pas la conduite thérapeutique – parfois limitée à une simple surveillance – chez un patient bien informé. Des radiographies spécifiques (schuss après 50 ans, ou radiographies dynamiques dans la pathologie ligamentaire) permettent aussi souvent de se dispenser d’explorations onéreuses. À l’inverse, une douleur persistante, unilatérale, mal étiquetée, même d’horaire mécanique, même d’allure rotulienne, ne doit pas faire négliger la possibilité d’une lésion synoviale, tumorale ou d’une pathologie infectieuse fruste (maladie de Lyme, tuberculose, syphilis, arthrite réactionnelle, etc.) et doit conduire à la prescription d’examens complémentaires adaptés, au premier rang desquels, l’IRM. Parfois, lorsque l’IRM est muette, la scintigraphie permet de focaliser les investigations dans les genoux « mystérieux ». Summary
The development and high performance of MRI in exploration of the knee should not result in overlooking clinical examination. Careful interview and examination, along with the systematic use of standard radiographs may determine three main diagnostic orientations : mechanical, inflammatory or tumorous conditions. Prescription of additionnal explorations should not be the rule, whenever it would not lead to a modification in the treatment plan – simple surveillance is sometimes all that is required – along with fair patient information. Specific radiographic views (schuss views in patients over 50 years of age, or stress films in ligament injuries) may be helpful, and may dispense with more sophisticated and costly examinations. On the other hand, when confronted with a constant, unilateral pain off ill-defined origin, even if apparently mechanical or even suggesting a patellar origin, the possibility of a synovial tumour, or a low-grade infectious condition (Lyme’s disease, tuberculosis, secondary artritis…) should not be overlooked. Under these circumstances, there is a need for additional specific explorations such as MRI. In the “mysterious knee”, with a negative MRI, a radioisotope bone scan may also be considered to guide further explorations. Mots clés Douleur du genou Examens complémentaires IRM Key words Knee pain Explorations MRI Introduction
La pathologie du genou est au premier rang des motifs de consultation en orthopédie du fait de la variété des pathologies, qu’elles soient de nature traumatique, microtraumatique, dégénérative, inflammatoire, tumorale ou autre [11]. Le symptôme le plus souvent allégué est une douleur, tantôt typique, tantôt trompeuse par son expression ou son siège. Afin de sérier la question, nous n’envisagerons pas le genou de l’enfant, ainsi que les douleurs des genoux opérés. Il n’est pas possible d’envisager la prescription d’un examen complémentaire sans un examen clinique complet préalable. Le recours à des examens complémentaires s’avère cependant presque toujours nécessaire, ne serait-ce que sous la forme d’un bilan radiologique minimum [56]. Si l’IRM s’est imposée comme un examen de référence dans de nombreuses circonstances, elle est encore trop souvent prescrite par excès, d’emblée, sans orientation clinique. Le choix de la séquence adaptée, l’opportunité de l’injection de produit de contraste intraveineux, l’orientation des coupes optimales, varie singulièrement selon la structure explorée et sera déterminée par le radiologue, à condition toutefois d’avoir été orienté par le prescripteur. Le praticien doit conjuguer son obligation de moyens (pour ne pas dire de résultat), les exigences parfois fondées sur des informations mal comprises de son patient, tout en gardant à l’esprit les contraintes plus prégnantes que jamais relatives au coût de la santé [1]. Par ailleurs, dans un contexte de mise en cause d’un tiers ou d’un accident de travail, il est utile de pouvoir disposer d’éléments objectifs pour documenter l’observation. Certaines modalités de prescription sont affaire d’expérience ou d’école, voire de discipline : le bilan de base du rhumatologue et du chirurgien divergent, ne serait-ce que du fait de la sélection différente des patients. Notre propos, sera davantage centré sur la pratique quotidienne de la chirurgie orthopédique, en tenant compte des recommandations du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, édité par la Haute Autorité de Santé en 2005 et de l’analyse de la littérature. Le but de cet exposé est d’évoquer les examens complémentaires (imagerie, examens fonctionnels ou biologiques) en indiquant brièvement leurs différentes modalités et leurs résultats. Il s’agit également de tenter de rationaliser et d’ordonner les indications des explorations complémentaires, en fonction des principaux tableaux cliniques tels qu’ils se rencontrent en consultation et en rappelant quelques pièges ou pathologies inhabituelles qu’il faut savoir évoquer (figure 1). Figure 1 Arbre décisionnel synoptique. Bilan clinique et radiographique d’orientation
Orientation clinique
Sans détailler l’examen clinique, qui n’est pas l’objet de cet article, il ne paraît pas concevable d’envisager la prescription d’un examen complémentaire, sans avoir examiné le patient attentivement et avoir établi un minimum d’orientation diagnostique [13]. Dans le cas contraire, cela conduirait, comme on l’observe parfois, à prescrire une échographie du genou pour dépister un simple épanchement articulaire ! L’interrogatoire renseigne sur l’âge du patient, ses antécédents, le contexte traumatique, la présence d’autres manifestations articulaires, notamment de la hanche sus-jacente, ainsi que sur le siège de la douleur et ses autres caractéristiques. L’examen clinique précise l’existence d’un épanchement signant une origine intra-articulaire (d’origine cartilagineuse, méniscale ou synoviale), recherche un point douloureux parfois précis ou typique (ménisque interne sur l’interligne postéro-interne, patte d’oie sur la face antéro-interne du tibia, séquelle d’entorse du LLI sur l’épicondyle interne, etc.). L’inspection relèvera une rougeur locale et la palpation une élévation de la chaleur cutanée. Les amplitudes articulaires sont notées et les laxités éventuelles sont recherchées au moyen des manœuvres spécifiques. L’examen du rachis et de la hanche ne doit pas être négligé. Bilan radiologique de référence
Quelles que soient les constatations de l’examen clinique, la réalisation de radiographies systématiques nous paraît de bonne pratique, ne serait-ce que pour ne pas ignorer une tumeur, voire un antécédent de fracture non toujours signalé par le patient, ou d’éviter de demander un arthroscanner pour explorer le cartilage, alors que les radiographies révèlent un pincement articulaire évident, par exemple [17]. Ce bilan standard comporte des radiographies de face et de profil en appui monopodal chaque fois que cela est possible, associées à une vue axiale des rotules à 30° de flexion. La qualité de la réalisation de la radiographie de profil s’apprécie à la superposition du contour des condyles postérieurs. Après 50 ans, des clichés...
